Robòtica per a la rehabilitació

L'ús de la tecnologia en el marc d'un programa de rehabilitació integral ofereix l'oportunitat d'augmentar la intensitat i la freqüència de la teràpia, fomentant, d'aquesta manera, la neuroplasticitat. Gràcies a la realització de moviments repetitius continus, els sistemes robòtics ajuden a millorar la força, la resistència i l'equilibri dels pacients en clíniques de tot el món, augmentant la seva motivació i esperança de recuperació.

SITUACIÓ DE LA NEUROREHABILITACIÓ EN L'ACTUALITAT

El nombre de persones que requereixen neurorehabilitació a causa de malalties d'origen neurològic, com les lesions de la medul·la espinal, accidents cerebrovasculars (ACV), traumatismes cranioencefàlics, esclerosi múltiple, malaltia de Parkinson, infeccions neurològiques o tumors cerebrals, està incrementant ràpidament a tot el món. Aquest increment es produeix, d'una banda, a causa de l'envelliment de la població i, de l'altra, per l'augment de la supervivència gràcies als nombrosos avenços medicoquirúrgics.

Segons l'Organització Mundial de la Salut (OMS), més de sis milions de persones moren cada any per ACV (accident cerebral vacscular) i la quantitat de persones que pateixen una discapacitat permanent per aquesta raó és aproximadament la mateixa. Per fer-nos una idea de la repercussió que els trastorns de el moviment tenen sobre les persones, l'Associació Nacional d'ACV del Regne Unit ha realitzat una enquesta nacional on han observat que el 49% de les persones que sobreviuen a un ACV té problemes motors un any després de la lesió.

Un 52% pateixen problemes a la mà que minven la seva independència i un 54% presenta limitacions per caminar. Aquestes seqüeles afecten negativament a la seva qualitat de vida i fan que requereixin ajuda per a les tasques de la vida diària i la participació en la vida social. L'experiència mostra que, per aconseguir una recuperació òptima i la integració de la persona a la societat, la rehabilitació és essencial.

L'IMPORTÀNCIA DEL PROCÉS DE NEUROREHABILITACIÓ

Després d'una lesió en el sistema nerviós, hi ha mecanismes de recuperació espontània que permeten recobrar una part de les funcions perdudes durant les primeres hores o dies. Un cop superat aquest curt període, les millores es produeixen de forma general per la capacitat del sistema nerviós de canviar i adaptar-se com a resposta a estímuls interns o externs. Aquesta habilitat innata es diu neuroplasticitat i es beneficia d'el procés de rehabilitació.

Existeixen nombrosos factors que alteren la neuroplasticitat: la intensitat de la teràpia, el temps transcorregut des de la lesió, la motivació, la qualitat i tipus de moviment, l'adaptació del grau de dificultat, el tipus d'instruccions o el feedback. Aquests factors, també anomenats principis de l'aprenentatge motor, són clau per a l'èxit de qualsevol programa de rehabilitació i la base de moltes investigacions actuals. Encara hi ha preguntes obertes que permetran aprendre com optimitzar els programes de rehabilitació per a cada pacient, però els fonaments ja són coneguts i aplicats avui dia en molts centres de rehabilitació.

A més de rebre una dosi de teràpia menor que la necessària, durant el temps dedicat a la teràpia es produeixen ineficiències que redueixen, encara més, la seva intensitat. En dos estudis, realitzats en l'any 2017 en pacients amb lesió medul·lar i accident cerebrovascular, es va observar que: Una de les preguntes encara sense resposta és quina és la intensitat adequada per a cada pacient? En el passat, hi havia la creença que la fatiga podia ser contraproduent i que després accidents cerebrovasculars no s'havia de fer exercici intens. Avui en dia, sabem que la intensitat és clau, i organitzacions de prestigi, com l'AHA, emfatitzen la importància d'una major intensitat de tractament, preferiblement en un centre especialitzat, per a uns resultats òptims. De fet, investigacions recents demostren que els pacients que reben més de tres hores de teràpia diàries experimenten majors millores en la funcionalitat que els que reben una menor quantitat de terapia. En un estudi europeu realitzat en l'any 2005, es mostra que els pacients ingressats passen més del 75% del temps inactius, fins i tot en països amb sistemes punters com Suïssa o Alemanya, i que, de el temps dedicat a la teràpia, tan sols al voltant del 30% es dedica a la recuperació de la funció motora.

• El 40% del temps de teràpia es va dedicar a tasques no terapèutiques, com transferències prèvies o preparació de la sessió.

• Els pacients en els grups de més repeticions no realitzaven més de 100 moviments a el dia, sumant la teràpia ocupacional i la fisioteràpia.

• Els pacients amb accident cerebrovascular realitzaven una mitjana de 291 passos a el dia, però tan sols 38 moviments de braç i la mà. Aquestes dades sobre el nombre de repeticions són molt inferiors als recomanats, ja que, en estudis amb animals, s'ha descobert que es necessiten entre 400 i 600 repeticions de l'extremitat superior per promoure canvis plàstics en el cervell.

Un altre factor clau que genera preguntes és el temps transcorregut des de la lesió. Comunment, s'utilitza la frase "el temps és cervell" ja que com més es retarda l'inici de l'procés de rehabilitació, menor serà la possibilitat d'aconseguir una recuperació òptima. Segons investigacions recents, el moment òptim per iniciar la rehabilitació se situa entre les 24 i les 48 h, la qual cosa implica que, en la majoria de casos, hauria de iniciar-se en unitats d'hospitalització aguda abans d'acudir a un centre de rehabilitació especialitzat. Lamentablement, la manca de recursos humans o econòmics limiten sovint l'aplicació d'aquests principis, especialment en els pacients més severs, que requereixen major assistència per a realitzar les tasques de rehabilitació.

La realitat és que, de vegades, tant la intensitat com l'inici del procés rehabilitador no són els òptims.

EL PAPER DE LA ROBÓTICA EN LA NEUROREHABILITACIÓ 

Els primers sistemes robòtics de rehabilitació, creats en l'àmbit investigador, es van dissenyar en els anys vuitanta i van permetre avançar en el coneixement de la robòtica, sembrant les bases per als equips usats actualment en el context clínic. La major fita es va aconseguir l'any 1999, quan el Lokomat® va ser el primer dispositiu robòtic comercial per a la rehabilitació de la marxa.

En els seus vint anys d'història, la robòtica s'ha adaptat i ha passat de ser una eina exclusiva per al seu ús en investigació a estar integrada en la rehabilitació de diverses funcions, com la recuperació de l'braç i la mà, la verticalització primerenca o la rehabilitació de l'equilibri. En l'actualitat, s'utilitza de forma extensa per avaluar la capacitat motora dels pacients, proporcionar teràpies intensives amb el nombre de repeticions i dificultat adequada, oferir assistència o resistència a el moviment de l'pacient segons les necessitats i mostrar feedback en temps real tant als pacients com als terapeutes.
També s'han observat beneficis similars amb la robòtica per a la rehabilitació de l'extremitat superior, que permet realitzar un major nombre de repeticions i contribueix a una major funcionalitat de el braç i la mà, així com a la millora de les activitats de la vida diària. Aquests avenços no es limiten a pacients en fase aguda o lesions recents, ja que, amb un programa adaptat, intensiu i amb tecnologia, els pacients obtenen canvis importants en la funció de el braç i la mà que els permeten recuperar la independència en la seva vida diària mesos després d'haver patit la lesió.

L'ús de la robòtica per a la rehabilitació de la marxa és el més estès i investigat, i s'ha estès tant a adults com a nens i nenes amb problemes greus per a la marxa, amb resultats positius en aspectes com la independència, la qualitat de la marxa, la velocitat, la força i la qualitat de vida. Per exemple, una metaanàlisi realitzat l'any 2017 va concloure que les persones amb accident cerebrovascular que reben entrenament de la marxa assistida electromecànicament juntament amb fisioteràpia convencional tenen un 48% més probabilitats d'aconseguir caminar independentment que les persones que no reben aquesta teràpia.

Potser una de les aplicacions menys conegudes de la robòtica es dóna en l'àmbit de la rehabilitació primerenca, on els sistemes robòtics permeten mobilitzar i verticalitzar a pacients de forma segura fins i tot en Unitats de Cures Intensives (UCI). Aquests sistemes, com el dispositiu Erigo®, redueixen el nombre de síncopes i complicacions durant el procés de verticalització i redueixen el temps necessari a l'UCI.

NOVES TENDÈNCIES

La robòtica és una eina més en els programes de rehabilitació. Permet incrementar la intensitat i qualitat de la teràpia. Encara que el seu desenvolupament estigui avançant a passos de gegant i els resultats siguin molt favorables, l'èxit de la teràpia requereix de el coneixement clínic per identificar quina tecnologia s'ha d'aplicar a cada pacient en cada moment i com fer ús de la robòtica per proporcionar teràpia basada en els principis de l'aprenentatge motor, la biomecànica i la neuroplasticitat.

En els últims anys, hi ha una tendència a establir combinacions entre tecnologies, com, per exemple, combinacions de robòtica amb estimulació cerebral no invasiva, amb estimulació elèctrica funcional o amb implants electroquímics. Aquestes estratègies estan encara en fase d'investigació, però ja mostren resultats prometedors en pacients que, de forma tradicional, no serien candidats a rebre teràpia robòtica, com els que pateixen lesions medul·lars completes.

En definitiva, els dispositius de rehabilitació robòtica, juntament amb la teràpia convencional, brinden una enorme quantitat de beneficis a les clíniques i els pacients, i són una solució de present per afrontar els reptes de futur. A més de facilitar la realització de teràpies intensives, al proporcionar retroalimentació en temps real i nivells de dificultat ajustables, garanteixen que els pacients treballin al seu grau de rendiment òptim, possibilitant canvis eficaços en el tractament diari.

L'ús de la tecnologia ha estat, sense cap mena de dubte, un canvi revolucionari en com proporcionem tractament als pacients cada dia. Tal com ha passat amb els telèfons intel·ligents en la nostra vida diària, la robòtica s'està fent un lloc en els centres de rehabilitació, i el seu ús és cada vegada més habitual. En el futur, la recerca en personalització i la combinació amb altres teràpies obriran el camí perquè pugui aportar tot el seu potencial en benefici de les persones.